Het uiterlijk van de amandelen tijdens een klinisch onderzoek geeft de arts aanwijzingen, maar maakt nooit alleen de keuze tussen virale en bacteriële oorsprong. Begrijpen wat de termen “witte keelpijn” en “rode keelpijn” inhouden, vereist dat we verder gaan dan de simpele kleuromschrijving en de onderliggende fysiopathologie en de grenzen van visuele inspectie in vraag stellen.
Diffuse erytheem of purulente afzetting: wat het orofaryngeale onderzoek werkelijk laat zien
De erythemateuze keelpijn (de zogenaamde rode) kenmerkt zich door een uniform ontstoken amandelweefsel, met een diffuse erytheem, oedeem van de pilaren en bilaterale hypertrofie van de amandelen. Geen exsudaat is zichtbaar aan het oppervlak.
Aanrader : Alles wat u moet weten over de geldigheid en duur van een elektrische vergunning in 2024
De erythemateus-purulente keelpijn (de zogenaamde witte) voegt aan dit beeld een witachtige, punctiforme of plaque-achtige afzetting op de amandelcrypten toe. Deze afzetting bestaat uit een mengsel van fibrine, necrotische cellen en polymorfonucleaire leukocyten, en niet uit “pus” in de chirurgische zin van het woord.
We zien regelmatig dat de beschrijving die door de patiënt wordt gegeven (“ik heb witte vlekken in mijn keel”) niet altijd overeenkomt met wat het onderzoek vindt. Een simpele dikke speekselafzetting, chronische amandelcaseose of orofaryngeale candidiasis kan het purulente uiterlijk nabootsen. Het onderscheid vereist goede verlichting en vaak een tongspatel om de onderste pool van de amandelen te visualiseren.
Ook interessant : Hoe lang duurt een Nascar-race en wat te verwachten tijdens een evenement
Om beter te visualiseren hoe een witte of rode keelpijn eruitziet, blijft een vergelijkende fotografische ondersteuning betrouwbaarder dan enige tekstuele beschrijving.
Virale of bacteriële keelpijn: waarom de kleur de diagnose niet leidt
De rode of witte uitstraling van de keel maakt het niet mogelijk om een virale keelpijn van een bacteriële keelpijn te onderscheiden. De huidige aanbevelingen van de HAS zijn op dit punt categorisch, en we benadrukken deze gegevens omdat ze slecht zijn geïntegreerd in de dagelijkse praktijk en in de meeste populaire inhoud.
Een bèta-hemolytische streptokok van groep A (SGA) kan een strikt erythemateuze keelpijn veroorzaken, zonder enige witte afzetting. Omgekeerd produceert een infectieuze mononucleose (Epstein-Barr-virus) vaak een indrukwekkend purulent exsudaat, dat soms wordt verward met een streptokokkenkeelpijn.
Andere mogelijke etiologieën voor een “witte” uitstraling van de amandelen:
- Orofaryngeale candidiasis, vooral bij de immuungecompromitteerde patiënt of bij inhalatiecorticotherapie, genereert een diffuse witachtige afzetting die vaak verder uitsteekt dan de amandelen naar het gehemelte en de tong.
- De keelpijn van Vincent (fusospirillair) veroorzaakt een unilaterale ulcus bedekt met een grijsachtige afzetting, met een vieze adem en een goed algemeen welzijn.
- Chronische amandelcaseose, goedaardig, verschijnt als wit-geelachtige concreties in de crypten, zonder koorts of perifere ontsteking.
De directe klinische consequentie: de voorschrijving van antibiotica mag nooit alleen op visuele inspectie berusten. De snelle streptokokken test (TROD) blijft de sleutel tot de beslissingsboom.
Gemeenschappelijke symptomen en onderscheidende tekenen tussen rode en witte keelpijn
Het basis klinische beeld is gedeeld. Snelle keelpijn, dysfagie (pijn bij het slikken), variabele koorts, gevoelige cervicale lymfeknopen. Deze tekenen maken het niet mogelijk om de twee vormen te onderscheiden.
Enkele nuances verdienen aandacht:
- Virale erythemateuze keelpijn gaat vaker gepaard met geassocieerde rhinopharyngeale tekenen (rhinorroe, hoest, heesheid), wat duidt op een diffuse aantasting van de bovenste luchtwegen.
- De purulente streptokokken keelpijn begint vaak abrupt, met een hoge koorts zonder tekenen van rhinitis, buikpijn bij kinderen en soms een scharlakenachtige uitslag.
- Infectieuze mononucleose met witte keelpijn gaat gepaard met uitgesproken asthenie, splenomegalie en diffuse lymfeknopen, niet alleen cervicale.
Bij kinderen jonger dan drie jaar is SGA-keelpijn zeldzaam. De meeste keelpijnen in deze leeftijdsgroep zijn viraal, ongeacht hun uiterlijk. De TROD wordt trouwens niet aanbevolen voor kinderen onder de drie jaar.
TROD streptokokken en McIsaac-score: hulpmiddelen voor differentiële diagnose
De klinische McIsaac-score combineert vijf criteria (koorts boven de 38 °C, afwezigheid van hoest, anterior cervicale lymfeknopen, amandelexsudaat, leeftijd) om de waarschijnlijkheid van een SGA-infectie te schatten. Een lage score maakt de streptokokken etiologie onwaarschijnlijk en ontslaat van de TROD.
De TROD detecteert de antigenen van de SGA binnen enkele minuten op een orofaryngeale monster. De specificiteit is hoog: een positieve test rechtvaardigt de antibioticabehandeling. Een negatieve test, in afwezigheid van een bijzondere context, stelt gerust en maakt het mogelijk alleen symptomatische behandeling voor te schrijven.
We raden aan om geen antibiotica “uit voorzorg” voor te schrijven bij een witte keelpijn zonder microbiologische bevestiging. De overmatige voorschrijving van amoxicilline op basis van alleen het purulente uiterlijk blijft een probleem voor de volksgezondheid, dat direct bijdraagt aan antibioticaresistentie.
Complicaties van onbehandelde bacteriële keelpijn
Onbehandelde SGA-keelpijn brengt locoregionale en systemische complicaties met zich mee. De periamygdalaire phlegmon manifesteert zich door trismus, een afwijking van de huig en een “hete aardappel” stem. Dit vereist een dringende drainage.
Post-streptokokken complicaties (acute reumatische koorts, glomerulonefritis) zijn zeldzaam geworden in landen met een hoog inkomen, maar rechtvaardigen op zichzelf de rigoureuze diagnostische strategie rond de TROD. Het therapeutische venster om RAA te voorkomen blijft open tot negen dagen na het begin van de symptomen, wat tijd laat om de diagnose te bevestigen voordat te worden behandeld.
Virale keelpijn, ongeacht de presentatie, geneest spontaan binnen enkele dagen. De behandeling is gebaseerd op pijnstillers en koortsverlagers. Niet-steroïde ontstekingsremmers in ontstekingsdosis moeten worden vermeden, omdat ze het risico op suppuratieve complicaties verhogen.
Het onderscheiden van een witte keelpijn van een rode keelpijn blijft een nuttige semiologische oefening, maar de klinisch relevante vraag is niet “welke kleur?” maar “welke kiem?”. Alleen de TROD, gekoppeld aan de klinische evaluatie, kan met de nauwkeurigheid die de situatie vereist, antwoord geven.