Das Erscheinungsbild der Mandeln bei einer klinischen Untersuchung gibt dem Arzt Hinweise, entscheidet jedoch niemals allein zwischen viraler und bakterieller Herkunft. Um zu verstehen, was die Begriffe “weiße Angina” und “rote Angina” bedeuten, muss man über die einfache farbmetrische Beschreibung hinausgehen und die zugrunde liegende Physiopathologie sowie die Grenzen der visuellen Inspektion hinterfragen.
Diffuses Erythem oder eitriger Belag: Was die oropharyngeale Untersuchung tatsächlich zeigt
Die erythematöse Angina (rote Angina) zeichnet sich durch eine gleichmäßig entzündete Mandelmukosa aus, mit einem diffusen Erythem, Schwellung der Säulen und bilateraler Hypertrophie der Mandeln. Es ist kein Exsudat an der Oberfläche sichtbar.
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Die erythematös-eitrige Angina (weiße Angina) fügt diesem Bild einen punktuellen oder plattigen weißlichen Belag auf den Mandelcrypten hinzu. Dieser Belag entspricht einer Mischung aus Fibrin, nekrotischen Zellen und Granulozyten, nicht “Eiter” im chirurgischen Sinne.
Wir beobachten regelmäßig, dass die vom Patienten berichtete Beschreibung (“Ich habe weiße Punkte im Hals”) nicht immer mit dem übereinstimmt, was die Untersuchung ergibt. Ein einfacher dicker Speichelbelag, chronisches Mandelcaseum oder eine oropharyngeale Candidose können das eitrige Aussehen nachahmen. Die Unterscheidung erfordert eine korrekte Beleuchtung und oft einen Zungenspatel, um den unteren Pol der Mandeln zu visualisieren.
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Um besser zu visualisieren, wie eine weiße oder rote Angina aussieht, bleibt ein vergleichendes fotografisches Material zuverlässiger als jede textliche Beschreibung.
Virale oder bakterielle Angina: Warum die Farbe die Diagnose nicht leitet
Das rote oder weiße Erscheinungsbild des Halses erlaubt es nicht, zwischen einer viralen und einer bakteriellen Angina zu unterscheiden. Die aktuellen Empfehlungen der HAS sind in diesem Punkt eindeutig, und wir betonen diese Tatsache, weil sie in der gängigen Praxis und in den meisten Publikumsinhalten schlecht integriert ist.
Ein beta-hämolytischer Streptokokkus der Gruppe A (SGA) kann eine strikt erythematöse Angina verursachen, ohne dass ein weißer Belag sichtbar ist. Umgekehrt produziert eine infektiöse Mononukleose (Epstein-Barr-Virus) häufig ein beeindruckendes eitriges Exsudat, das manchmal mit einer streptokokkalen Angina verwechselt wird.
Weitere mögliche Ätiologien für ein “weißes” Erscheinungsbild der Mandeln:
- Die oropharyngeale Candidose, insbesondere bei immungeschwächten Patienten oder Patienten unter inhalativer Kortikosteroidtherapie, erzeugt einen diffusen weißlichen Belag, der oft über die Mandeln hinaus auf den Gaumen und die Zunge reicht.
- Die Angina von Vincent (fusospirillär) verursacht eine einseitige Ulzeration, die mit einem grauen Belag bedeckt ist, mit üblem Atem und erhaltenem Allgemeinzustand.
- Das chronische Mandelcaseum, harmlos, zeigt sich in Form von weiß-gelblichem Konkretionen in den Crypten, ohne Fieber oder periphere Entzündung.
Die direkte klinische Konsequenz: Die Verschreibung von Antibiotika darf niemals allein auf der visuellen Inspektion basieren. Der schnelle diagnostische Test (TROD) auf Streptokokken bleibt der Schlüssel zum Entscheidungsbaum.
Gemeinsame Symptome und diskriminierende Zeichen zwischen roter und weißer Angina
Das Grundklinische Bild ist geteilt. Plötzlich auftretende Halsschmerzen, Dysphagie (Schmerzen beim Schlucken), variable Fieber, empfindliche zervikale Lymphadenopathien. Diese Zeichen erlauben keine Unterscheidung zwischen den beiden Formen.
Einige Nuancen verdienen Aufmerksamkeit:
- Die virale erythematöse Angina geht häufiger mit begleitenden rhinopharyngealen Symptomen (Rhinorrhoe, Husten, Heiserkeit) einher, was auf eine diffuse Beteiligung der oberen Atemwege hinweist.
- Die eitrige streptokokkale Angina beginnt häufig abrupt, mit hohem Fieber ohne Anzeichen einer Rhinitis, Bauchschmerzen bei Kindern und manchmal einem scharlachähnlichen Ausschlag.
- Die infektiöse Mononukleose mit weißer Angina geht mit ausgeprägter Asthenie, Splenomegalie und diffusen Lymphadenopathien einher, nicht nur zervikalen.
Bei Kindern unter drei Jahren ist die Angina mit SGA selten. Die Mehrheit der Anginen in dieser Altersgruppe ist viral, unabhängig von ihrem Erscheinungsbild. Der TROD wird übrigens nicht vor dem dritten Lebensjahr empfohlen.
TROD auf Streptokokken und McIsaac-Score: Werkzeuge der Differenzialdiagnose
Der klinische McIsaac-Score kombiniert fünf Kriterien (Fieber über 38 °C, keine Husten, vordere zervikale Lymphadenopathien, Mandelexsudat, Alter), um die Wahrscheinlichkeit einer SGA-Infektion zu schätzen. Ein niedriger Score macht eine streptokokkale Ätiologie unwahrscheinlich und entbindet vom TROD.
Der TROD erkennt die Antigene der SGA in wenigen Minuten aus einer oropharyngealen Probe. Seine Spezifität ist hoch: Ein positives Ergebnis rechtfertigt die Antibiotikatherapie. Ein negatives Ergebnis, in Abwesenheit eines besonderen Kontextes, ermöglicht es, zu beruhigen und nur eine symptomatische Behandlung zu verschreiben.
Wir empfehlen, keine Antibiotika “zur Sicherheit” bei einer weißen Angina ohne mikrobiologische Bestätigung zu verschreiben. Die Überverschreibung von Amoxicillin allein aufgrund des eitrigen Aussehens bleibt ein öffentliches Gesundheitsproblem und trägt direkt zur Antibiotikaresistenz bei.
Komplikationen einer unbehandelten bakteriellen Angina
Die unbehandelte Angina mit SGA ist mit lokalen und systemischen Komplikationen verbunden. Das periamygdaläre Phlegmon äußert sich durch Trismus, Abweichung des Zäpfchens und eine “heiße Kartoffel”-Stimme. Es erfordert eine Notdrainage.
Poststreptokokkale Komplikationen (akutes rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis) sind in wohlhabenden Ländern selten geworden, rechtfertigen jedoch allein die strenge diagnostische Strategie rund um den TROD. Das therapeutische Fenster zur Prävention des rheumatischen Fiebers bleibt bis zu neun Tage nach Beginn der Symptome geöffnet, was Zeit lässt, um die Diagnose zu bestätigen, bevor behandelt wird.
Die virale Angina, unabhängig von ihrer Präsentation, heilt spontan innerhalb weniger Tage. Die Behandlung basiert auf Schmerzmitteln und fiebersenkenden Mitteln. Nichtsteroidale Antiphlogistika in entzündlicher Dosis sind zu vermeiden, da sie das Risiko von eitrigen Komplikationen erhöhen.
Eine weiße Angina von einer roten Angina zu unterscheiden, bleibt eine nützliche semiologische Übung, aber die klinisch relevante Frage ist nicht “Welche Farbe?”, sondern “Welcher Erreger?”. Nur der TROD, kombiniert mit der klinischen Bewertung, ermöglicht es, mit der Genauigkeit zu antworten, die die Situation erfordert.