L’aspetto delle tonsille durante un esame clinico orienta il medico, ma non risolve mai da solo la questione tra origine virale e batterica. Comprendere cosa significano i termini “angina bianca” e “angina rossa” implica andare oltre la semplice descrizione colorimetrica per interrogare la fisiopatologia sottostante e i limiti dell’ispezione visiva.
Eritema diffuso o deposito purulento: cosa mostra realmente l’esame orofaringeo
L’angina eritematosa (detta rossa) si caratterizza per una mucosa tonsillare uniformemente infiammatoria, con un eritema diffuso, un edema dei pilastri e un’ipertrofia bilaterale delle tonsille. Nessun esudato è visibile in superficie.
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L’angina eritemato-purulenta (detta bianca) aggiunge a questo quadro un deposito biancastro puntiforme o a placche sulle cripte tonsillari. Questo deposito corrisponde a un mix di fibrina, cellule necrotiche e polinucleati, non a “pus” nel senso chirurgico del termine.
Osserviamo regolarmente che la descrizione fornita dal paziente (“ho dei punti bianchi in gola”) non sempre corrisponde a ciò che l’esame rileva. Un semplice rivestimento salivare spesso, un caseum tonsillare cronico o una candidosi orofaringea possono mimare l’aspetto purulento. La distinzione richiede un’illuminazione corretta e, spesso, un abbassalingua per visualizzare il polo inferiore delle tonsille.
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Per visualizzare meglio come appare un’angina bianca o rossa, un supporto fotografico comparativo rimane più affidabile di qualsiasi descrizione testuale.
Angina virale o batterica: perché il colore non guida la diagnosi
L’aspetto rosso o bianco della gola non consente di distinguere un’angina virale da un’angina batterica. Le raccomandazioni attuali della HAS sono categoriche su questo punto, e insistiamo su questo dato perché rimane poco integrato nella pratica corrente e nella maggior parte dei contenuti per il grande pubblico.
Uno streptococco beta-emolitico di gruppo A (SGA) può provocare un’angina strettamente eritematosa, senza alcun deposito bianco. Al contrario, una mononucleosi infettiva (virus di Epstein-Barr) produce frequentemente un esudato purulento impressionante, a volte confuso con un’angina streptococcica.
Altre etiologie possibili di un aspetto “bianco” delle tonsille:
- La candidosi orofaringea, in particolare nei pazienti immunocompromessi o in trattamento con corticosteroidi inalatori, genera un rivestimento biancastro diffuso che spesso si estende oltre le tonsille verso il palato e la lingua.
- L’angina di Vincent (fusospirillare) provoca un’ulcerazione unilaterale coperta da un rivestimento grigiastro, con alito fetido e stato generale conservato.
- Il caseum tonsillare cronico, benigno, si presenta sotto forma di concrezioni bianco-giallastre nelle cripte, senza febbre né infiammazione periferica.
La conseguenza clinica diretta: la prescrizione di antibiotici non deve mai basarsi esclusivamente sull’ispezione visiva. Il test rapido di orientamento diagnostico (TROD) streptococcico rimane la chiave dell’albero decisionale.
Sintomi comuni e segni discriminanti tra angina rossa e bianca
Il quadro clinico di base è condiviso. Mal di gola di insorgenza rapida, disfagia (dolore alla deglutizione), febbre variabile, adenopatie cervicali sensibili. Questi segni non consentono di distinguere le due forme.
Alcune sfumature meritano attenzione:
- L’angina eritematosa virale si accompagna più spesso a segni rinofaringei associati (rinorrea, tosse, raucedine), che indicano un’interessamento diffuso delle vie aeree superiori.
- L’angina purulenta streptococcica inizia frequentemente in modo brusco, con una febbre alta senza segni di rinite, dolori addominali nei bambini e talvolta un rash scarlatiniforme.
- La mononucleosi infettiva con angina bianca si accompagna a una marcata astenia, splenomegalia e adenopatie diffuse, non solo cervicali.
Nei bambini di età inferiore ai tre anni, l’angina da SGA è rara. La maggior parte delle angine in questa fascia di età sono virali, indipendentemente dal loro aspetto. Il TROD non è infatti raccomandato prima dei tre anni.
TROD streptococcico e punteggio di McIsaac: strumenti per la diagnosi differenziale
Il punteggio clinico di McIsaac combina cinque criteri (febbre superiore a 38 °C, assenza di tosse, adenopatie cervicali anteriori, esudato tonsillare, età) per stimare la probabilità di un’infezione da SGA. Un punteggio basso rende l’eziologia streptococcica poco probabile e esenta dal TROD.
Il TROD rileva gli antigeni del SGA in pochi minuti su un campione orofaringeo. La sua specificità è elevata: un test positivo giustifica l’antibioticoterapia. Un test negativo, in assenza di un contesto particolare, consente di rassicurare e di prescrivere solo un trattamento sintomatico.
Raccomandiamo di non prescrivere antibiotici “per precauzione” di fronte a un’angina bianca senza conferma microbiologica. La sovraprescrizione di amoxicillina sulla sola base dell’aspetto purulento rimane un problema di salute pubblica, contribuendo direttamente all’antibiotico-resistenza.
Complicazioni dell’angina batterica non trattata
L’angina da SGA non trattata espone a complicazioni locoregionali e sistemiche. Il flemmone peri-tonsillare si manifesta con trisma, deviazione dell’ugola e voce “patata calda”. Richiede un drenaggio d’urgenza.
Le complicazioni post-streptococciche (rheumatismo articolare acuto, glomerulonefrite) sono diventate rare nei paesi ad alto reddito, ma giustificano da sole la strategia diagnostica rigorosa attorno al TROD. La finestra terapeutica per prevenire il RAA rimane aperta fino a nove giorni dopo l’inizio dei sintomi, il che consente di confermare la diagnosi prima di trattare.
L’angina virale, qualunque sia la sua presentazione, guarisce spontaneamente in pochi giorni. Il trattamento si basa su analgesici e antipiretici. Gli anti-infiammatori non steroidei a dose anti-infiammatoria devono essere evitati, poiché aumentano il rischio di complicazioni suppurative.
Distingere un’angina bianca da un’angina rossa rimane un esercizio semiologico utile, ma la questione clinicamente pertinente non è “di che colore?” ma “quale germe?”. Solo il TROD, abbinato alla valutazione clinica, consente di rispondere con la rigore che la situazione richiede.